ÖZEL HASTANELERDE SGK KATILIM PAYI ÖDEYECEK MİYİZ?

Derneğimizin takibindeki çocuklarımız, zaman zaman acil durumlarda özel hastanelerde muayene olmak durumunda kalabiliyor.Ancak çoğu kez aklımızı karıştıran bir uygulama var. Bu da özel hastanelere verilen muayene ücretleri ile ilgili. 

SGK ile anlaşması bulunan özel hastaneler, muayene ücreti ile birlikte SGK katılım (katkı) payı da tahsil edebiliyorlar. Ancak, bizim çocuklarımız gibi sağlık raporu ile ağır engelliliği ve hastalığı tespit edilmiş hastaların, hangi hallerde SGK katılım payı ödeMEyeceklerini, 24.03.2013 yılında Resmi Gazete'de yayınlanarak yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT) ilgili maddeleri ile birlikte inceleyelim. 

Konuya ilişkin SUT 1.8.maddesi diyor ki :

''1.8 - Katılım payı

(1) Katılım payı; sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade eder.

(2) Katılım payı uygulanacak sağlık hizmetleri aşağıda belirtilmiştir:

a) Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimleri hariç olmak üzere ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı,

b)  Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar,

c)  Vücut dışı protez ve ortezler,

ç)  Yardımcı üreme yöntemi tedavileri.

(3) Katılım paylarının tahsil şekli ilgili maddelerde açıklanmıştır. Ancak, Kurumdan aldıkları gelir ve aylık tutarı 100 (yüz) TL’nin altında olan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin;

a) SUT’un 1.8.1 ve 1.8.2 maddelerinde tanımlanan katılım payları Kurumla sözleşmeli eczanelerce,

b) SUT’un 1.8.3.(1)a bendinde tanımlanan katılım payı Kurumla sözleşmeli optisyenlik müessesesi tarafından,

kişilerden tahsil edilir.

(4) 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları talepleri halinde, 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarınca kendilerine geri ödenir.

5510 sayılı Kanun Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (GSS) kanunu olup, ilgili madde : '' ...harcamaları, taşınır taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az vatandaşlar primleri devlet tarafından karşılanmak üzere genel saglık sigortalısı sayilacaklar, bunların genel sağlık sigortalılıkları Kurumca tescil edildikleri tarihten itibaren başlar.

             Bunların, eş, çocuk, ana ve babaları 5510 sayılı Kanunun 3 üncü maddesinin (10) numaralı alt bendi gereğince bakmakla yükümlü olunan kişi sayılamayacaklarından, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az tüm aile bireyleri de primleri Devlet tarafından karşılanmak üzere genel sağlık sigortalısı sayılacaklar.

SUT gereği , vatandaş (aile hekimi hariç) ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayene ücreti, ilaçlar,ortez ve protez,yardımcı üreme yöntemleri için katılım payı ödeyecek.Şayet şartları gereği GSS primi devlet tarafından karşılanıyorsa,ödediğini Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı'ndan geri alabilecek. 

1.8.1 - Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı

(1) Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım payı alınmayacaktır. Diğer sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarları aşağıda belirtilmiştir.

a) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında..……5 (beş) TL

b) Özel sağlık hizmeti sunucularında ………….………………..……12 (oniki) TL

ANCAK ÇOCUKLARIMIZ İÇİN ,SAĞLIK RAPORUNU İBRAZ EDEREK , KATILIM PAYI ÖDEMEYECEKSİNİZ . 

Nasıl olduğuna  bakalım : 

SUT 1.8.5 - Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler : 

(5) Acil servislerde verilen ve SUT eki “Hizmet Başı İşlem Puan Listesi” nde (EK-2/B) yer alan 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere acil servislerde verilen sağlık hizmetleri, bedeli Kurumca karşılanmayan ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayeneleri, Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme yapılmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimi muayeneleri ile SUT’un 1.4.3 maddesinde belirtilen sağlık kurumları/kuruluşları tarafından sunulan sağlık hizmetlerinde SUT’un 1.8.1 maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz.  

( BU KONUDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN, ACİL SERVİSE GİRİŞ YAPILDIĞINDA, 2-3 gündür süren bir durumdan dolayı değil, aniden gelişen bir durumdan dolayı acil servise müracaat edilmiş olmalıdır. Örneğin,çocuklarımızda solunum sıkıntısı ya da ateş aniden başlamış olmalı ve derhal acil servise müracaat edilmiş olmalıdır. ) 

(7) Sağlık raporu ile belgelendirilmesi şartıyla; Kurumca belirlenen SUT Eki “Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı Alınmayacak Kronik Hastalıklar Listesi” nde (EK-1/A) yer alan kronik hastalıklarda, kişilerin bu hastalıkları ile ilgili uzmanlık dalındaki ayaktan muayenelerinde SUT’un 1.8.1 maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz. Ancak; aynı muayenede Kurumca belirlenen katılım payı alınmayacak kronik hastalıklar listesinde yer almayan başka bir tanının da tespit edilmesi ve/veya bu tanıya yönelik tedavinin düzenlenmesi halinde SUT’un 1.8.1 maddesinde tanımlanan katılım payı alınır.

(8) Tetkik ve tahliller ile diğer tanı yöntemlerinde kullanılan ilaçlardan, yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan, sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla EK-4/D Listesinde yer alan ilaçlardan SUT’un 1.8.2 maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz.

(9) Tıbbi sarf malzemeleri ile SUT’un 1.8.3(1) fıkrasında yer almayan tıbbi malzemelerden katılım payı alınmaz.

Sağlık raporumuzda tanısı konulmuş hastalığın EK 1/A listesinde yer alan kronik hastalıklardan olup olmadığını tespit edebilmemiz için listeyi de aşağıda yayınlıyoruz : 

AYAKTA TEDAVİDE HEKİM VE DİŞ HEKİMİ MUAYENESİ KATILIM PAYI ALINMAYACAK KRONİK HASTALIKLAR LİSTESİ
TANI KODU HASTALIK ADI

A15-A19 Tüberküloz
A24 Ruam ve Melioidoz
A80-A89 Merkezi sinir sisteminin viral enfeksiyonları
B00-B09 Deri ve Müköz Membran Lezyonları ile Karakterize Viral İnfeksiyonlar
B18 Kronik Viral Hepatitler
B20-B24 İnsan İmmüm Yetmezlik Virusu (HIV) Hastalığı
C00-C14 Dudak, Ağız Boşluğu ve Farinksil Malign Neoplazmları
C15-C26 Sindirim Organları Malıgn Neoplazmları
C30-C33 Solunum Organları ve İntratorasik Organların Malıgn Neoplazmları
C34 Bronş ve Akciğerlerde Malıgn Neoplazm
C38 Kalp, Mediasten ve Plevrada Malıgn Neoplazm 
C40-C41 Kemik ve Eklem Kıkırdağının Malıgn Neoplazmları
C43-C44 Derinin Malıgn Neoplazmları 
C49.5 Pelvis Bağ ve Yumuşak Dokusu Malign Neoplazmı
C50 Memenin Malıgn Neoplazmı
C51-C58 Kadın Genital Organlarının Malıgn Neoplazmları
C60-C63 Erkek Genital Organlarının Malıgn Neoplazmları 
C64-C68 Üriner Sistemin Malıgn Neoplazmları 
C69 Göz ve Eklerinde Malıgn Neoplazm 
C71 Beyinde Malıgn Neoplazm 
C72 Omurilik, Kranial Sinirler ve Merkezi Sinir Sisteminin Diğer Kısımlarında Malıgn Neoplazm 
C73-C75 Troid ve Diğer İç Salgı Bezlerinin Malıgn Neoplazmları
C77 Lenf Bezlerinin İkincil (Sekonder) ve Tanımlanmamış Malıgn Neoplazmları
C81 Hodgkin Hastalığı
C82 Foliküler [Nodüler] Non-Hodgkin Lenfoma
C83 Yaygın Non-Hodgkin Lenfoma
C90 Multiple Miyelom ve Malıgn Plazma Hücresi Neoplazmları
C91 Lenfoid Lösemi
C92 Miyeloid Lösemi
C94 Hücre Tipi Tanımlanmış Diğer Lösemiler
D55-D59 Hemolitik Anemiler
D60-D64 Aplastik ve Diğer Anemiler
D65-D69 Pıhtılaşma Bozuklukları, Purpura ve Diğer Hemorajik Durumlar
D73.2 Kronik Konjestif Splenomegali
D80 Antikor Kusurlarının Baskın Olduğu İmmün Yetmezlik
E00-E90 Endokrin, Nütrisyonel ve Metabolik Hastalıklar
F20-F29 Şizofreni, Şizotipal ve Sanrılı Bozukluklar
F60-F69 Erişkinde Kişilik ve Davranış Bozuklukları
F70-F79 Zeka Geriliği
F84 Yaygın Gelişimsel Bozukluklar
F90 Hiperkinetik Bozukluklar
G00 Bakteriyel Menenjit , Başka Yerde Sınıflanmamış
G30-G32 Sinir Sisteminin Diğer Dejeneratif Hastalıkları
G35-G37 Merkezi Sinir Sisteminin Demiyelinizan Hastalıklar
G40-G47 Epizodik ve Paroksismal Bozukluklar
G51 Fasyal Sinir Bozuklukları
G70-G73 Kas-Sinir Kavşağı ve Kas Hastalıkları
G80-G83 Serebral Palsi 

G81 Hemipleji
G82 Parapleji ve Tetrapleji
H81 Vestibüler İşlev Bozuklukları
H90 İleti Tipi ve Sensorinöral İşitme Kaybı
I05-I09 Kronik Romatizmal Kalp Hastalığı
I10-I15 Hipertansif Hastalıklar
I20-I25 İskemik Kalp Hastalıkları
I26-I28 Pulmoner Kalp Hastalığı ve Pulmoner Dolaşım Hastalıkları
I31.0 Kronik Adheziv Perikardit
I31.1 Kronik Konstriktif Perikardit
I34 Romatizmal Olmayan Mitral Kapak Bozuklukları
I36 Romatizmal Olmayan Trikuspid Kapak Bozuklukları
I37 Pulmoner Kapak Bozuklukları
I41 Miyokardit, Başka Yerde Sınıflanmış Hastalıklarda
I42 Kardiyomiyopati
I50 Kalp Yetmezliği
I60-I69 Serebrovasküler Hastalıklar
I71 Aort Anevrizması  Ve Disseksiyonu
J44 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
J45 Astım
J96.1 Kronik Solunum Yolu Yetmezliği
K50 Crohn Hastalığı (Regional Enterit)
K51 Ülseratif Kolit
K59.2 Nörojenik Barsak, Başka Yerde Sınıflanmamış
K59.3 Megakolon, Başka Yerde Sınıflanmamış
K71.3 Toksik Karaciğer Hastalığı, Kronik Persistan Hepatit İle
K71.4 Toksik Karaciğer Hastalığı, Kronik Lobuler Hepatit İle
K71.5 Toksik Karaciğer Hastalığı, Kronik Aktif Hepatit İle
K72.1 Karaciğer Yetmezliği, Kronik
K73 Kronik Hepatit, 
K74 Karaciğer Fibroz ve Sirozu
K86.0 Kronik Pankreatit, 
K90.0 Çöliak Hastalığı
M00-M99 Kas İskelet Sistemi ve Bağ Dokusu Hastalıkları
N11 Kronik Tübülo-İnterstisyel Nefrit
N18 Kronik Böbrek Yetmezliği
N31 Mesanenin Nöromusküler Fonksiyon Bozukluğu, Başka Yerde  
Q20 Kalp Odacıkları ve Bağlantılarının Konjenital Malformasyonları
Q21 Kardiak Septanın Konjenital Malformasyonları
Q22 Pulmoner ve Trikuspid Kapakların Konjenital Malformasyonları
Q23 Aort ve Mitral Kapakların Konjenital Malformasyonları
Q24 Kalbin Diğer Konjenital Malformasyonları
Q65 Kalçanın Konjenital Deformiteleri
Q90-Q94  Kromozom Anomalileri, Başka Yerde Sınıflanmamış
Q96 Turner Sendromu
Q99 Kromozom Diğer Anomalileri, Başka Yerde Sınıflanmamış
Sağlık raporu ile belgelenmesi kaydıyla bu listede yer alan tanılarda geçerli olmak üzere ilgili branşa başvurularda SUT’un 1.8.1 numaralı maddesinde tanımlanan katılım payı ALINMAZ . 

Özellikle Canavan hastası çocuklarımızın listede yer alan Q99 kodlu hastalık nedeniyle özel hastanelerde yapılacak muayenelerinde katılım payı ödemeyecekleri aşikardır.

Yalnız, hepimizin bildiği gibi , özel hastaneler SGK katılım payı ile birlikte ilave fark ücreti ( muayene ücreti) talep edebilmektedirler. Bu ücret mevcut yasal düzenleme nedeniyle ödemek zorunda olduğumuz bir ücrettir. Ancak SGK katılım payı alamazlar.

Özel hastanelere gittiğinizde, çocuğunuzun  sağlık raporu mutlaka yanınızda olsun. Yasal düzenlemeye rağmen SGK katılım payını tahsil etmekte direnirlerse , ödemeyi yaptığınıza ilişkin fatura, hizmet dökümü ve sair gibi tüm belgeleri eksiksiz alın. Hasta Hakları Bölümü ile görüşüp, durumu izah edin ve katılım payının iadesini isteyin.Şayet olumsuz yanıt alırsanız ,SGK İl Müdürlükleri'ne hastaneyi şikayet edebilir ve hastanenin çok yüksek miktarlarda idari para cezası ile cezalandırılmasını sağlayabilirsiniz.

ÖZEL HASTANELERİN İLAVE ÜCRET (FARK ÜCRETİ)  ALAMAYACAĞI HALLER DE ŞÖYLEDİR : 

1.9.3 - İlave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri

(1)  (Değişik birinci cümle:RG-1/8/2013-28725) Aşağıda belirtilen sağlık hizmetleri için (Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri hariç) öğretim üyesi tarafından SUT’un 2.1.1 numaralı maddesi kapsamında verilen sağlık hizmetleri hariç) hiçbir ilave ücret alınamaz.

a)     Acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan 520.021 kod numaralı “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,

b)     Yoğun bakım hizmetleri,

c)     Yanık tedavisi hizmetleri,

ç)    Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),

d)     Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,

e)     Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri,

f)      Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,

g)     Hemodiyaliz tedavileri,

ğ) Kardiyovasküler cerrahi işlemleri. (İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç)

 

Hasta yakınlarımızın bilgilenmesi maksadıyla yaptığımız bu çalışmanın, faydalı olmasını umarız.